Les éléments du diagnostic kinésithérapique

Cinq éléments vont permettre d'établir ce diagnostic:

• Mesure et évaluation de la gêne inspiratoire :

  au niveau des voies aériennes supérieures (nez bouché pour causes diverses: rhinorhée, défaut de cloison, obstruction par objets);

• Mesure de la gêne expiratoire : sibilances, sub-oedeme;
• Toux : intérresante si elle est grasse car elle signe alors l'encombrement.
• Roncchis : le signe de l'encombrement par exellence;
• l'alimentation : élément clef de la surveillance de l'évolution et de l'adaptation au traitement;

C' est l'observation de ces cinq éléments par le praticien kinésithérapeute qui permettront de mesurer si cette encombrement revêt un caractère reversible ou bien irréversible, cas dans lequel il faut alors hospitaliser l'enfant.

La kinésithérapie respiratoire par augmentation du flux expiratoire est ignorée des cultures anglo-saxonnes.

Il s'agit d'une technique française.

Une conférence de consensus organisée à Lyon en 1994 à permis de retenir une seule technique: l'augmentation du flux expiratoire. Les autres sont aujourd'hui à ranger aux oubliettes (drainage postural, clapping, vibrations)

Elle se déroule en 3 temps :

• DRP (quelques gouttes de sérum physiologique sont introduites dans les narines du BB tandis que l'on cherche à l'empêcher de déglutir en bloquant sa mâchoire ce qui le force à inspirer par le nez).
• 2 ème temps : l'augmentation du flux expiratoire, par des pressions synchrones de la main "thoracique" et de la main "abdominale" placées sur l'enfant,
• 3 ème temps : a pour but d'expulser les sécrétions bronchiques situées au niveau de la trachée en provoquant la toux par pression antérieure de la trachée.

En moyenne il suffit de 6 séances pour venir à bout de l'encombrement bronchique. Les séances n'ont pas la pénibilité qu'on leur prête car dès la 2 ème séance l'enfant est mis en confiance, sait que "çà" ne fait pas mal et supporte d'être un peu 'secoué'.

Définition

La technique appelée augmentation du flux expiratoire chez l'enfant (AFE) est une augmentation active, active-aidée, ou passive, du courant aérien expiratoire en vitesse ou en quantité, dans le but de mobiliser, d'entraîner, d'évacuer les sécrétions trachéobronchiques, et ce avec ou sans l'aide d'un kinésithérapeute.

Description

L'augmentation du flux expiratoire est variable en vitesse (rapide ou lente) , adaptable selon le site de l'encombrement et en fonction de la coopération de l'enfant. L'augmentation du flux expiratoire rapide permet un débit expiratoire élevé et l'évacuation des sécrétions trachéales et bronchiques proximales. L'augmentation du flux expiratoire lente, à bas débit et à bas volume pulmonaire, permettrait la mobilisation des sécrétions distales.

Justifications physiopathologiques

L'objectif de l'augmentation du courant aérien est de changer le type de flux aérien bronchique, qui devient instable avec formation de turbulences, ce qui entraîne une modification des propriétés rhéologiques du mucus et l'évacuation plus facile de ces sécrétions ainsi morcelées et décollées.

Validation

Cette technique est la plus utilisée en France par les kinésithérapeutes avec les vibrations et les pressions thoraciques. Il n'existe malheureusement pas d'éléments scientifiques formels pour valider cette technique, mais une impression globale d'efficacité clinique qui nous incite à la recommander, tout en souhaitant la poursuite de travaux d'évaluation cliniques et physiopathologiques.

Il existe une contre-indication relative en phase initiale aiguë d'une bronchiolite ou d'une crise d'asthme encore peu sécrétante.

Justifications scientifiques

Il n'a pas été rapporté de travaux cliniques comparatifs mais de nombreuses relations convaincantes de l'expérience clinique de l'augmentation du flux expiratoire.

Il n'a été rapporté que trois études paracliniques anciennes (radiologique , 1976; radioisotopique, 1977; fonctionnelle, 1980), mais non comparatives avec d'autres méthodes.

Conclusion générale

Les rapports d'experts permettent de répartir les techniques de désencombrement bronchique en trois catégories:

1. Les vibrations et les percussions occupent une place anecdotique et ne peuvent pas être recommandées.
2. Les postures n'occupent plus, et de loin, la place prépondérante qui était la leur autrefois. L'image historique d'un sujet qui se désencombre " tête en bas" n'a plus lieu d'être. Un nombre limité de "postures", au sens restrictif d'une mise en position préalable du patient, peut être conservée : à plat ventre dans certaines indications de réanimation, et en décubitus latéral pour aider à la ventilation.
3. L'utilisation des techniques de flux expiratoire contrôlé fait l'unanimité. Les similarités sont nombreuses entre des techniques aux noms variés.

   La ventilation par contrôle du flux expiratoire est la technique de choix, validée à la fois par l'expérience clinique et les (trop rares) programmes de recherche.

   Cet ensemble de techniques rassemble: la toux contrôlée, l'expiration forcée, les abords par pression manuelle désignés par les sigles AFE (augmentation, et non augmentation du flux expiratoire), et Eltgol (Expiration lente totale glotte ouverte en infralatéral).

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